ASMA (asthma)

Definisi:

is a chronic inflammatory disorder of the airways in which many cells & cellular elements play arole. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to reccurent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughing, particullary at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespredd, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment (GINA 2007).

Etiologi:
Belum sepenuhnya diketahui. Namun berhubungan dengan campuran dari faktor herediter, faktor lingkungan yang mengandung allergen antara lain debu rumah, binatang, jamur serbuk sari bunga, asap, udara dingin,olahraga, stress, dll.
Disini alergen-alergen tersebut akan merangsang penyempitan saluran pernafasan.


Klasifikasi:
By clinical features before treatment
1. Intermitten

• symptom <1>
• exaserbasi singkat
• symptomnya tidak lebih dari 2x dalam sebulan
• FEV1/PEF ≥ 80% predicted
• PEF/FEV1 variability <20%

2. Mild Persistent

• symptom >1x dalam seminggu, <1x>
• exasebasi mempengaruhi aktivitas dan tidur
• nocturnal symptoms lebih dri 2x dalam sebulan
• FEV1/PEF ≥80% perdicted
• PEF/FEV1 variability <20-30%

3. Moderate Persistent

• symptom setiap hari
• exaserbasi berpengaruh pada aktivitas dan tidur
• nocturnal symptom >1x dalam seminggu
• tiap hari menggunakan inhalasi beta2 agonist short acting
• FEV1/PEF 60-80% predicted
• PEF/FEV1 variability >30%

4. Severe Persistent

• symptom tiap hari
• exaserbasi sering
• nocturnal asthma symptoms sering
• aktivitas sehari-hari sudah mengalami keterbatasan
• FEV1/PEF ≤60% predicted
• PEF/FEV1 variability >30%

Sign & Symptom :

• sesak nafas
• batuk berdahak
• Wheezing / suara nafas berbunyi ngik-ngik (biasanya pada pada pagi hari menjelang subuh, dikarenakan pengaruh kadar hormon kortisol yang randah pada pagihari dan pengaruh faktor lainnya)
• rasa berat pada dada
• episodik, reversibel baik dengan atau tanpa pengobatan
• timbul atau memburuk pada malam hari/dini hari
• symptom muncul berkaitan dengan perubahan cuaca
• respon terhadap bronchodilator
• bila ringan bisa asimptomatik
• bila berat, biasanya sianosis sukar berbicara, takikardi & hiperinflasi

Risk Factor:

1. Faktor penjamu

• prediposisi genetik
• atopi
• hiperesponsif jalan napas
• jenis kelamin
• ras / etnik

2. Faktor Lingkungan (Mempengaruhi berkembangnya asma pada individu dengan predisposisi asma)

• alergen dalam ruangan
• mite domestik
• alergen binatang
• jamur (fungi, molds, yeast)
• alergen di luar ruangan
• tepung sari bunga
• jamur (fungi, molds, yeast)
• bahan di lingkungan kerja
• asap rokok (aktif/pasif)
• polusi udara (di dalam/ di luar ruangan)
• infeksi pernafasan (hipotesis higiene)
• infeksi parasit
• status sosioekonomi
• besar keluarga
• diet dan obat
• obesity

3. Faktor Lingkungan (menentukan eksaserbasi dan atau menyebabkan gejala-gejala asma menetap)

• alergen di dalam dan di luar ruangan
• polusi udara di dalam dan di luar ruangan
• infeksi pernapasan
• execise dan hiperventilasi
• perubahan cuaca
• sulfur dioksida
• makanan aditif (pengawet, penyedap, pewarna makanan), obat-obatan
• ekspresi emosi yang berlebihan
• asap rokok
• iritan (parfum, bau-bauan merangsang, household-spray)

Diagnosa :

1. Anamnesa history : sesak napas berkala, wheezing, nyeri dada, ada riwayat keluarga & atopy.

2. Pemeriksaan fisik

• Inspeksi : pasien terlihat gelisah, sesak (nafas cuping hidung, nafas cepat, retraksi sela iga, retraksi epigastrium, retraksi suprasternal), kadang sianosis.
• Palpasi : biasanya tidak ditemukan kelainan, pada serangan berat dapat terjadi pulsus paradoksus (denyut menjadi lebih lemah saat inspirai, dan mebuat saat ekspirasi)
• Perkusi : biasanya tidak ditemukan kelainan.
• Auskultasi : ekspiras memanjang, mengi, suara lendir.

3. Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan fungsi/faal paru dengan spirometer
• Pemeriksaan arus puncak ekspirasi dengan alat peak flow rate meter
• Uji reversibilitas (dengan bronchodilator)
• Uji alergi (skin prict test)
• Uji provokasi bronkus, untuk menilai ada atau tidaknya hiperaktivitas bronkus
• Foto thorax
• Measurement of Airway Responsiveness, untuk pasien dengan gejaa mirip asma tetapi fungsi paru normal dan dilakukan pengukuran responsiveness saluran nafas pada methacolamine dan histamin. Tes ini sensitif untuk diagnosa asama tapi spesifisitsnya terbatas. Jika tes positif tidak selalu pasien mengalami asma, karena hyperresponsiveness saluran nafas juga bisa teridentifikasi pada alergi rhinitis.
• Non Invasive markers of airway Inflammation, tes ini menggunakan marker non-invasive untuk asma aitu dari carbon monoksida.

Diagnosa Banding :

Dewasa :

1. COPD
2. bronkitis kronik
3. gagal jantung kongesti
4. disfungsi laring
5. obstruksi mekanis, misal : tumor
6. emboli paru
7. pulmonary oedema

Anak-anak :

1. benda asing di saluran nafas
2. laryngotrachea malasia
3. pembesaran kelenjar limfe
4. tumor
5. stenosis trachea
6. broncholitis

Patofisiologi :

1. Airway narrowing, berupa

• Airway smooth muscle : respon berupa kontraksi terhadap mediator-mediator bronchoconstrictor & neurotransmitter
• Airway edema : disebabkan oleh peningkatan kebocoran microvascular karena respon terhadap mediator inflamasi
• Airway thickening : disebabkan oleh perubahan struktur kadang dikatakan remodelling, penting pada beberapa penyakit & tidak sepenuhnya reversibel dengan terapi
• Mucus hypersecretion : menyebabkan oklusi lumen (mucus plugging), peningkatan sekresi mucus dan eksudat inflamasi

2. Airway Hyperresponsiveness

• Excessive contraction of airway smooth muscle : menghasilkan peningkatan volume &/ atau kontraktilitas sel oto polos saluran nafas
• Uncoupling kontraksi saluran nafas : karena inflamasi, terjadi kontraksi jalan nafas sehingga jalan nafas semakin menyempit dan kehilangan plateu maximal dari kontraksi yang ditemukan normal saat substansi bronchoconstrictor diinhalasi
• Thickening of airway wall : odem dan perbahan struktur menyebabkan airway narrowing sehingga kontraksi otot polos untuk alasan geometrik
• Sensory nervous : disensitasi oleh inflamasi sehingga bronchoconstrictor yang berlebihan terhadap respon dari stimulus sensory

Airway inflammation & Airway remodelling in Asma :

1. Airway inflammation : karakteristik pola inflamasi ditemukan dalam penyakit alergi seperti asma dengan pengaktifan sel-sel mast, meningkatnya pengaktifan eosinofil, dan peningkatan beberapa sel T reseptor dengan varian natural killer T cells dan T helper 2 lymphocytes (Th2), yang mana menghasilkan mediator-mediator yang mengkontribusi gejala-gejala; seperti sel mast, eosinophil, T lymphocytes, dendritic cells, macrophages dan neutrophil. Sel-sel struktural di saluran nafas yang menghasilkan mediator-mediator inflamasi dan mengkontribusi inflamasi persisten dalam bermacam cara.
2. Airway remodelling : proses penyembuhan dari inflamasi melibatkan regenerasi atau perbaikan jarang yang rusak/ injury dengan jenis sel parenkim yang sama dan pergantian jaringan yang rusak / injury dengan jaringan penyambung yang menghasilkan scar. Airway remodelling ini merupakan fenomena sekunder dari inflamasi atau merupakan akibat inflamasi yang terus menerus. Konsekuensi klinisnya adalah peningkatan gejala dan tanda asma seperti hiperaktivitas jalan nafas, distenbility / regangan jalan nafas, dan obstruksi jalan nafas.

Patologi Asma, terjadi pada :

1. Airway smooth muscle , yang terjadi :

• hipertrofi (peningkatan ukuran sel)
• hiperplasia ( peningkatan pembelahan sel)
• mengkontribusi dalam penebalan dinding jalan nafas

2. Blood vessel, yang terjadi :

• proliferasi dinding jalan nafas berpengaruh pada perkembangan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
• mepengaruhi penebalan dinding jalan nafas

3. Mucus hypersecretion, yang terjadi :

• goblet cells metaplasia
• deposition of collagen
• hiperplasi smooth muscle cell
• peningkatan ukuran kelenjar submukosa

Manajemen :

Tujuan penatalaksanaan asma :

1. Menghilangkan dan mengendalikan asma
2. Mencegah ekseserbasi akut
3. Meningkatkand dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin
4. Mengupayakan aktivitas normal termasuk exercise
5. Menghidari efek samping obat
6. Mencegah terjadinya keterbatasan aliran udara irreversible
7. Mencegah kematian karena asma

Program penatalaksanaan asma :

1. Edukasi
2. Menilai dan memonitor berat asma secara berkala
3. Identifikasi dan mengendalikan faktor pencetus
4. Merencanakan dan memberikan pengobatan jangka panjang
5. Menetapkan pengobatan pada serangan akut
6. ontrol secara teratur
7. Pola hidup sehat

Medicamentosa :

1. Kromolin & Nedokromil

• untuk profilaksis, efektif menghambat asma yang diinduksi oleh antigen dan asma akibat latihan fisik
• pengunaan secara topikal dengan inhalasi bentuk mikro atau larutn aerosol, sangat sulit diabsorbsi di saluran cerna
• mekanisme kerja : menghambat pembebasan mediator dari sel-sel mastosit saluran nafas

2. Metilxantin

• obat ini berefek pada SSP, ginjal, otot jantung, otot rangka, otot polos
• mekanisme kerja : menghambat enzim fosfodiesterase sehingga menghasilkan CAMP yang banyak, yang berakibat relaksasi oto polos
• efek samping pada SSP
• contoh : teofillin, teobromin, kafein

3. Obat simpatomimetik

• Contoh : epinephrin, efedrin, isoproterenol
• epinephrin : bronkodilator subkutan atau perinhalasi, juga merangsang reseptor Beta1 sama kuatnya dengan Beta2
• efedrin : paling sring digunakan untuk pengobatan asma
• isoproterenol : inhalasi
• Obat Beta2 selektif seperti metaproterenol (inhaler, tablet). albuterol, terbutalin (tablet, suntikan), bitolterol, dapat menyebabkan bronkodilator dalam 15-30 menit dan bertahan 3-4 jam
• efek samping : timbulnya tafilaksis, aritmia jantung hipoksemia

4. Antagonis muskarinik

• mekanisme : menghambat efek Achpada reseptor muskarinik secara kompetitif sehingga menghambat kontraksi otot polos saluran nafas
• contoh : atropin, ipatropium bromide

5. Kortikosteroid

• fungsi : mengurangi obstruksi saluran nafas dengan mempotensiasi efek agonis reseptor Beta dan juga memodif respon peradangan dalam saluran nafas
• contoh : beklometason, triamsinolen, budesonid, flunisolid
• penggunaan secara menahun dapat mengurangi gejala pada asma ringan

6. Inhibitor jalur leukotrin

• mekanisme : memblok sintesis dari leukotrien dan reseptornya
• contoh zileuton, zafiriukost, montelukast
• paling baik digunakan untuk mengurangi kekmbuhan dan mengontrol asma

7. Anti Ig.E monoclonal antibodies

• contoh : omalizumb, menghambat ikatan Ig E ke sel mast, tapi tidak mengaktivasi Ig E segera setelah berikatan dengan sel ini dan mencegah degranulasi sel mast
• efek paling pentingnya adalah untuk mengurangi frekuensi dan keparahan eksaserbasi